- نوع خودرو*
- سواريوانتتاكسي درون شهريتاكسي برون شهريونكاميونتكاميون
- برند خودرو (مثال: پژو ، پرايد و …)*
- مدل خودرو (مثال: 206 )*
- سال ساخت (مثال 1399 يا 2019 )*
- نام شركت بيمه‌گر قبلي
- تاريخ شروع بيمه*
- سال14211420141914181417141614151414141314121411141014091408140714061405140414031402140114001399139813971396139513941393139213911390138913881387138613851384138313821381138013791378137713761375137413731372137113701369136813671366136513641363136213611360135913581357135613551354135313521351135013491348134713461345134413431342134113401339133813371336133513341333133213311330132913281327132613251324132313221321132013191318131713161315131413131312131113101309130813071306130513041303130213011300
- ماه123456789101112
- روز12345678910111213141516171819202122232425262728293031
- تاريخ اتمام بيمه*
- سال14211420141914181417141614151414141314121411141014091408140714061405140414031402140114001399139813971396139513941393139213911390138913881387138613851384138313821381138013791378137713761375137413731372137113701369136813671366136513641363136213611360135913581357135613551354135313521351135013491348134713461345134413431342134113401339133813371336133513341333133213311330132913281327132613251324132313221321132013191318131713161315131413131312131113101309130813071306130513041303130213011300
- ماه123456789101112
- روز12345678910111213141516171819202122232425262728293031
- سابقه عدم خسارت*
- با خسارت بدون تخفيف1 سال2 سال3 سال4 سال5 سال6 سال7 سال و بيشتر
- نام و نام خانوادگي*
- شماره موبايل**
- آدرس دقيق*
- ساير توضيحات*
https://modirebimeh.ir/%D8%A8%DB%8C%D9%85%D9%87-%D8%A7%D8%AA%D9%88%D9%85%D8%A8%DB%8C%D9%84/%D8%A8%DB%8C%D9%85%D9%87-%D9%86%D8%A7%D9%85%D9%87-%D8%B4%D8%AE%D8%B5-%D8%AB%D8%A7%D9%84%D8%AB/%D8%AE%D8%B1%DB%8C%D8%AF-%D8%A2%D9%86%D9%84%D8%A7%DB%8C%D9%86-%D8%A8%DB%8C%D9%85%D9%87